個人情報の開示依頼書

私は、本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　です。

 

私個人情報の確認のため開示を依頼します。

なおこのデータは、確認以外に一切使用しないことと、保管を約束します。

確認以外の目的で利用した場合は、一切の責任を私本人が負います。

申請日 　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請場所　　　　　　　　　　　会場

申請人　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

※：開示請求等の手続きについての注意事項

(1)開示請求等手続の対象となる保有個人データの項目
住所・名前・電話番号・生年月日・職業・血液型・その他のアピールポイントのみが開示対象
※：カップルになった、参加していた相手の情報は個人情報保護法により一切開示できません 。

(2)開示請求等手続の受付窓口
弊社の銀座会場に直接来場し本人確認を公的身分証にて確認し依頼書を提出下さい。依頼書→

(3)ご提示いただくもの
ご本人確認のための証明書（運転免許証、健康保険証、その他それに準ずる公的な書類）

(4)手数料
500円（料金について変動ございますご確認下さい。）かかります。

(5)回答方法
ご依頼いただいた時にご登録の宛先に郵送いたします。

開示等しない場合のお取扱いについて
次に定める場合は、開示等いたし兼ねますので、予めご了承願います。
(1)ご本人の確認ができない場合
(2)ご依頼書類に不備があった場合
(3)ご本人の個人情報が、弊社保有個人データにない場合
(4)ご本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
(5)弊社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合もしくは、キャンセル料金・既婚者などの参加趣旨違反の前歴があり適切に処理が済んでいない場合
(6)他の法令に違反することとなる場合

Copyright(C) 2006 東京夢企画 All Rights Reserved